[자동차보험]환자상태 및 진료내역 참조, 입원 및 협의진료 인정여부(3사례)

○ 「자동차보험진료수가에 관한 기준」[별표3]에 따라 교통사고 환자의 입원은 의사가 진료상 필요하다고 인정하여 진료기록부상 의학적으로 타당한 기록이 있는 경우 인정함.

○ 또한, 입원 환자의 협의진찰은 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 다른 진료과목 의사의 견해나 조언을 얻는 것으로, 특별한 문제 및 협의진료의사의 견해 등을 의무기록에 명시하여야 함.

○ 동 기관(3기관)은 의과로 입원한 환자에게 한의과 협진을 통해 의과와 한의과를 동시 진료하는 경향으로, 동일상병에 대한 통증완화 등 동일 목적의 진료는 적절한 것으로 보기 어렵고 협의진료는 진료상 필요한 경우 선택적으로 실시하도록 주의통보 하기로 하며, 입원기간 및 진료내역에 대하여는 아래와 같이 결정함.

– 아 래 –

진료 인정여부 사례1 (남/35세)

■ 청구내역

– 상병명: 목의 기타 및 상세불명 부분의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장, 두통, 어깨관절의 염좌 및 긴장, 요천추[관절][인대]의 염좌 및 긴장, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애

– 청구내역

[의과]

* 표층열치료 1*1*7

* 표층열치료(심층열동시) 1*1*6

* 심층열치료[1일당]1*1*6

* 간섭파전류치료[ICT] 1*2*6/1*1*1

[한의과]

* 협의진찰료 1*1*1

* 한방첩약(1첩당) 1*2*10/1*2*10, 한방 탕전료(1첩당) 1*2*10/1*2*10

* 경혈침술(2부위이상) 1*2*6/1*1*3, 척추간침술 1*2*6/1*1*4

* 침전기자극술 1*2*2/1*1*1

* 약침술(1부위) 1*1*10

* 구술(간접구)-기기구술 1*2*6/1*1*4, 부항술(건식부항)-유관법 1*2*6/1*1*4

* 온냉경락요법-경피적외선조사요법 1*1*1, 온냉경락요법-경피경근온열요법 1*2*2

* 추나요법-단순추나 1*1*10

■ 진료내역

– 사고일자: 2024.3.25.

– 입원일자: 2024.3.25.~4.3.

– 사고경위: 덤프트럭 정차 중 후진하는 덤프트럭에 전방추돌

– 요추 MRI(2024.4.2.): HIVD of L4-5, L5-S1, posterocentral protrusion.

■ 심의결과

– 동 건은 목의 기타 및 상세불명 부분의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장 상병으로 수상 당일부터 총 10일간 의과로 입원 후 한의과 협진을 통해 입원기간 내내 의과와 한의과를 동시에 진료한 사례임

– 제출된 진료기록부 등 검토결과, 환자상태 및 영상검사소견 등을 감안하여 급성기 경과관찰을 위한 수상일로부터 7일까지의 입원을 인정하고, 나머지 입원기간은 외래 통원으로 조정함. 또한, 한의과 진료내역 중 추나요법은 기록이 확인되지 않아 인정하지 아니함

보험 인정여부 사례2 (여/66세)

■ 청구내역

– 상병명: 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장, 천장관절의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장, 기타 급성 위염

– 청구내역

[의과]

* 표층열치료 1*1*5

* 간섭파전류치료[ICT] 1*1*5

[한의과]

* 협의진찰료 1*1*1

* 한방첩약(1첩당) 1*2*10/1*2*10, 한방 탕전료(1첩당) 1*2*10/1*2*10

* 한방파스 1*2*6

* 경혈침술(2부위이상) 1*1*18

* 척추간침술 1*2*8/1*1*2

* 침전기자극술 1*1*10, 약침술(1부위) 1*1*10

* 구술(간접구)-기기구술 1*2*8/1*1*2, 부항술(건식부항)-유관법 1*1*8

* 부항술(자락관법)(2부위이상) 1*1*10

* 온냉경락요법-경피적외선조사요법 1*2*10

* 추나요법-단순추나 1*1*10

■ 진료내역

– 사고일자: 2024.4.12.

– 입원일자: 2024.4.12.~4.21.

– 사고경위: 신호대기로 정차 중 후방추돌

■ 심의결과

– 동 건은 경추의 염좌 및 긴장 상병으로 수상 당일부터 총 10일간 의과로 입원 후 한의과 협진을 통해 입원기간 내내 의과와 한의과를 동시에 진료한 사례임

– 제출된 진료기록부 등 검토결과, 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이 확인되지 않아 입원기간의 연장이 필요한 상태로 판단되지 않음. 따라서, 급성기 경과관찰을 위한 수상일로부터 5일까지의 입원을 인정하고, 나머지 입원기간 및 한의과 진료내역은 외래 통원으로 조정함. 또한, 한의과 진료내역 중 추나요법은 기록이 확인되지 않아 인정하지 아니함

보험 인정여부 사례3 (남/69세)

■ 청구내역

– 상병명: 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장, 두피의 표재성 손상, 기능성 소화불량, 급성 통증 , 두통

– 청구내역

[의과]

* 표층열치료 1*1*7/1*2*2, 표층열치료(심층열동시) 1*1*8

* 심층열치료[1일당]1*1*7, 간섭파전류치료[ICT] 1*2*6/1*1*6

[한의과]

* 협의진찰료 1*1*1

* 한방첩약(1첩당) 1*2*20, 한방 탕전료(1첩당) 1*2*20

* 한방파스 1*2*6

* 경혈침술(2부위이상) 1*2*7/1*1*5, 투자법침술 1*2*7/1*1*5

* 침전기자극술 1*2*7/1*1*5

* 약침술(2부위 이상) 1*1*12

* 구술(간접구)-기기구술 1*2*7/1*1*5, 부항술(건식부항)-유관법 1*2*7/1*1*5

■ 진료내역

– 사고일자: 2024.3.12.

– 입원일자: 2024.3.12.~3.25.

– 경추MRI(2024.3.20.): Multilevel disc bulging /herniation with uncovertebral joint hypertrophy at C-spine, resulting neural foraminal stenosis.

■ 심의결과

– 동 건은 경추의 염좌 및 긴장 상병으로 수상 당일부터 총 14일간 의과로 입원 후 한의과 협진을 통해 입원기간 내내 의과와 한의과를 동시에 진료한 사례임.

– 제출된 진료기록부 등 검토결과, 환자상태 및 영상검사소견 등을 감안하여 급성기 경과관찰을 위한 수상일로부터 7일까지의 입원을 인정하고, 나머지 입원기간은 외래 통원으로 조정함.

[2024.5.30. 2024년 제5차 자동차보험진료수가심사위원회(제1·5분과위원회) 심의결과]